(保險知識)ADHD過動症評估,需注意的保險問題(文末附各醫院掛號連結)

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之前在ADHD注意力不足過動症家長社團裡會看到家長詢問到以下一些保險相關問題:

1.要幫孩子買保險,卻被業務員告知拒保?

2.孩子的保險之前已買的,現在確診為ADHD,以後會不會不賠?

3.之前有帶孩子去評估為疑似ADHD,這樣買保險會不會影響?

其實這問題還蠻複雜的,在留言回復的篇幅裡無法較完整清楚的說明,事後也有幾位社團朋友私訊來詢問,裡面不乏是成年ADHD,所以趁最近有空我將過去從事保險工作的知識整理一下,希望對需要的讀者朋友會有幫助。

 

過動症看什麼科(參考文末醫院連結)

在開始說明保險之前,要先跟大家提的是,當孩子或自己疑似有注意力不足過動症(ADHD或ADD),要去就診的院所科別,一般稱為兒童青少年精神科,也有些稱兒童心智科,但都隸屬在精神科。

 

投保常見的保險名詞

1.投保資格

 保險公司該保險所規定的投保受理資格,比如是年齡,身分,健康狀況…等。

 

2.承保

保險公司受理投保案件後,針對被保險人的資料進行核保,一般標準體(健康寶寶)多為承保,不過近幾年來加上了財務告知核保條件,所以健康寶寶也不一定都能過關喔,不過這篇主要討論健康核保問題,就先不說明財務核保內容了。不管是書面或線上投保,業務員皆會詢問健康事項(例:二個月內/一年內/五年內…是否有就醫就診用藥紀錄等),若被保險人在健康告知事項中回答”是”,保險公司就會依據告知的健康狀況進行評估,結果有以下幾種:正常承保/批註承保/加費承保/拒保。

那是不是承保了以後就一定理賠得到? 答案是:不一定。

 

3.理賠(相關法條:保險法127條)

牽涉到理賠的有幾個問題,除了最基本須符合理賠項目外,是否為既往症也會影響到理賠與否。

保險法127條明訂:保險契約訂定時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負保險金額給付之責任。

舉例來說:如果是”投保前”已”確診”過動症(ADHD),那之後投保的保單就不會對因過動症引起的相關疾病或意外作理賠,但這個如何認定是過動症引起或非過動症引起的認定,是很籠統的,可能每家保險公司認定不盡相同,但皆會依據保險[主力近因原則]來認定。

比如學童A投保前已確診為過動症,本身有衝動攻擊情緒障礙卻未妥善治療,某次與同學衝突中受傷了(意外),或是時值青少年時期因自信低落導致重度憂鬱(疾病)需住院,以上保險公司是有可能主張不理賠的。順道一題,ADHD研究中發現,會有些比例的共病發生,所以確診後一定要妥善治療(ADHD常見併發症)。看完這裡是不是覺得很複雜?對,因為要舉證主力近因真的很有得吵,所以為什麼會有許多家長反映,ADHD評估確診後,買保險就拒保了,尤其是在醫療險/意外險這兩個險種上,Chun認為保險公司怕理賠爭議麻煩吧,就乾脆拒保,但有些險種如壽險儲蓄險癌症險,這些還有一些可投保的空間。

Q.如果是投保後才確診的呢?

答案是:只要就醫日期是超過等待期(醫療險多為30天),也就是投保後才發生的疾病,一般是不影響到理賠的,就照理賠項目的定義走。

Q.如果投保前疑似ADHD有就醫檢查,但評估結果是沒有ADHD呢?

答案是:避免往後理賠爭議,投保時須告知並附上診斷證明書註記清楚(檢查後確認無….)會是比較好的做法。

Q.如果只是家長自己感覺孩子有過動,尚未就醫評估呢?

答案:建議先檢視孩子的保險規劃,醫療險意外險先規劃好再去做就醫評估,反正現在大醫療院所要掛號評估也都要等上一兩個月(保險本來就早買比較安心)。

Q.如果我的孩子有確診了,我是不是不要告知保險公司,就不會影響理賠了?

答案:錯!為了健全保險體制,建議不要心存僥信,保險契約簽訂依據的就是[誠信原則],投保時違反誠信原則,不但該保險事故不賠,嚴重可能是保險公司主張解除契約,保險費還拿不回來,那就賠了夫人又折兵了。

 

5.違反告知的後果(相關法條:保險法64條)

看到這裡相信讀者應該有感覺到了,既往症告知與否,最重要的不是影響能不能理賠,因為理賠時保險公司都會去調閱病歷,來確認是否為既往症與主力近因關係。那為什麼還要據實告知呢?因為最重要牽涉的法條是保險法第64條。

保險法64條明定:訂定契約時,要保人對於保險人書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或不為說明,或不實之說明,足以變更或減少保險人對於危害之估計者,保險人(指保險公司)得解除契約,其危險發生後亦同…。

所以違反告知的結果影響最大的是契約解除,保險公司可以無需返還已繳保險費,這樣不就保險不保險了嗎,所以千萬不要被少數不正直的業務員誤導,不告知就沒事,或拖過兩年就沒事這樣的說法。

那該怎麼健康告知呢?

蠻多人會建議是:”有問必答,不問不答”,Chun覺得是可行的,只要就詢問的事項據實回答就可以了,不需要過度緊張主動把心裡疑似或自己覺得或祖宗病史都全講出來。比如之前會遇到有些客戶還聊了起來,最近壓力較大睡不好…..我覺得我好像有點頭暈貧血…..這些未經就醫的自我揣測,就大可不必(書面或錄音皆同)。

 

6.確診ADHD對學生團保有沒有影響?

答案:沒有。依據[高級中等以下學校學生及教保服務機構幼兒團體保險條例],第13條明訂:學生及幼兒參加本保險,於保險契約訂定時,已在疾病中者,保險人對於是項疾病,負給付保險金之責任

因此學童的學生團保不會因為是否有既往症或疾病中影響到理賠條件,這真的要好好讚許政府對下一代的照顧,但也或許因為如此,原本過去都是由各大家保險公司承保的學生團險,因保險公司不堪虧損容易流標,預計明年109年8月開始會由政府接手為政策保險自負盈虧,希望在內容上還是一樣能照顧到所有學童。

 

以上是Chun運用過去保險從事的經驗,來回答想帶孩子去評估的家長,常問到的保險問題,最好的建議就是:及早規劃,早買沒煩惱。如果這篇文章有幫助到你,歡迎按讚給我鼓勵,如有疑問想進一步討論,歡迎Email給我。

*內容或連結有誤植之處,歡迎來信告知 [email protected]

 

主要過動症評估院所/掛號系統連結

北部

台大兒童心理科      

馬偕醫院兒童心智

台北長庚兒童心智科 

林口長庚兒童心智科 

亞東醫院精神科(林育如)  

台北榮總青少年心理科 

台安醫院小兒心智科  

國泰醫院總院精神科(盧慧華/陳劭芊)

新光醫院精神科(潘嘉和)

中部

中國醫藥大學附設醫院兒童心智科   

台中慈濟身心醫學科兒童青少年門診

台中榮總兒童心智門診

中山醫學院兒童神經科

彰化基督教醫院兒童發展中心兒童心智科

南部

高雄榮總兒童青少年身心科

義大醫院小兒心智科 (李少明/李育峻)

奇美醫院精神科兒青特別門診(林建禾)

高醫醫院精神科 (楊品珍/顏正芳/周緯柏/劉黛玲)

高雄長庚兒童心智科  

成大醫院兒童青少年精神科

東部

花蓮慈濟身心醫學科青少年特別門診  

門諾醫院身心科 (王迺燕/鍾德)

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